Escolha o tipo de solicitação: *

Cópia do prontuário cirúrgico (Apenas cirurgias realizadas no IOT)Cópia do prontuário ambulatorial (Apenas consultas)Cópia Integral do prontuário médico (Consultas e Cirurgias)

Se cirúrgico (cirurgia), especificar período desejado e/ou médico:

Comentário:

Dados do solicitante

O solicitante é:*

O próprio pacienteRepresentante legal do pacienteOutros

Nome completo do solicitante:*

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RG/CPF do solicitante:*

Nome completo do paciente:*

Data de nascimento do paciente:*

Telefone:*

Observação:

* Conforme parecer CFM 6.121/09 e CFM n° 14/10 a Instituição poderá cobrar custos administrativos oriundos das cópias de prontuários solicitados. O IOT estabeleceu a cobrança de R$ 5,00.
* O prazo estipulado para retirada do prontuário é de 10 dias úteis após a solicitação.
* Apresentar cópia do documento de identificação com foto ou procuração do representante legal para retirada do prontuário.
* O prontuário do paciente é apenas dos atendimentos e cirurgias realizadas na clínica IOT.